TRAUMA KEPALA
Liesthia Fidelia
1. Definisi
Trauma yang mengakibatkan gangguan pada fungsi fisik, intelektual, emosional, social, dan vocational changes (NHIA).
2. Insidens
200/100.000 populasi atau 1.5 juta/tahunà 230-270.000 (±20%) dirawat di RS.
Sekitar 50-53.000 (±2%) meninggal and 70-90.000 (±5,5%) lainnya hidup dengan disabilitas (BTF 2004,CDC 2001)
3. Epidemiologi
- ♂ 2x >> ♀
- Insidens tertinggi pada usia 15-24 tahun
- Anak-anak juga memiliki risiko tinggi
- 5,3 juta trauma kapitis hidup dengan disabilitas (BIA 2002)
4. Etiologi
- Jatuh
- Olahraga
- Perkelahian
- Kecelakaan
- dll
5. Anatomi
- Kulit kepala
o Terdiri dari 5 lapisan: Skin, Connective tissue, (galea) Aponeurosis, Loose areolar tissue, Perikranium.
o Banyak mengandung pembuluh darah.
o Loose aerolar tissue (jaringan penunjang longgar) memisahkan perikranium dengan galea aponeurosis, dan tempat menimbunnya darah.
- Tulang tengkorak
o Terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii.
o Kalvaria, khususnya region temporalis tipis, tapi disini dilapisi otot temporalis.
o Basis kranii tidak rataàdapat melukai bagian dasar otak saat bergerak (proses akselerasi, deselerasi).
o Terdapat 3 fossaà frontalis, media (tempat lobus temporalis), posterior (ruang bagian bawah batang otak dan serebelum).
- Meningen
o Menutupi seluruh lapisan permukaan otak (durameter, arakhnoid, piameter).
o Durameterà tidak melekat pada selaput arakhnoid dibawahnyaàsering dijumpai perdarahan subdural (dapat juga disebabkan oleh robekan pada pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah: Bridging veins).
o Arteri-arteri meningea terletak diantara durameter dan permukaan dalam dari cranium (epidural)à bila frakturà laserasi arteri tsb (yang paling sering, a.meningea media)à perdarahan epidural.
o Piameterà melekat di korteks serebri.
o Ruang subarachnoidà tempat sirkulasi cairn serebrospinal.
- Otak
o Serebrumà terdiri dari hemisfre kanan dan kiri. Kirià pusat bicara pada manusia yang bekerja dengan tangan kanan dan >85% orang kidal.
o Lobus frontalà fungsi emosi, motorik, pusat ekspresi bicara.
o Lobus parietalà fungsi sensorik, orientasi ruang.
o Lobus temporalàfungsi memori. Temporal kirià penerima rangsang, integrasi bicara.
o Lobus oksipitalà proses penglihatan.
o Batang otakàmesensefalon, pons (fungsi kesadaran dan kewaspadaan), medulla oblongata (pusat kardiorespiratorik sampai medulla spinalis dibawahnya). Lesi kecil saja di batang otakà deficit neurologis yang berat.
o Serebelumà koordinasi dan keseimbangan. Berhubungan dengan medspin, batang otak, dan ke2 hemisfer.
- Cairan serebrospinalis
o 3 komponen intracranial (brain tissue 80%, vessel and blood volume 12% and CSF 8%).
o CSF dihasilkan pleksus koroideus (di atap ventrikel).
o Kecepatan produksi: 20 ml/jam (volume pada dewasa: 1200-1500cc).
o Aliranà ventrikel lateralà melalui foramen monroà ke ventrikel IIIà akuaduktus Sylvviusà keluar dari ventrikel IVà masuk ke subarachnoidà direabsorbsi ke sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid (pada sinus sagitalis).
o Bila traumaàdarah dalam CSSà menyumbat granulasio arakhnoidàke↑an TIK (hidrosefalus komunikans pasca trauma).
- Tentorium
o Membagi ruang tengkorak menjadi ruang supraperitoneal dan infraperitoneal.
o N.okulomotoriusà berjalan di sepanjang tepi tentorium, bila tertekanà herniasi lobus temporal (yang sering, sisi medial temporal: Unkus)à penekanan traktus kortikospinal yang berjalan pada otak tengahà paresis otot-otot sisi tubuh kontralateral.
o Serabut-serabut parasimpatikà disepanjang permukaan N.III. Paralisis serabut ini karena penekanan N.IIIà dilatasi pupil.
Sindrom klasik herniasi unkusà dilatasi pupil ipsilateral, hemiplegia kontralateral.
Sindrom lekukan Kernohanàpenekanan dan dorongan otak tengah ke sisi berlawanan pada tepi tentorium serebeliàhemiplegia dan dilatasi pupil pada sisi yang sama.
6. Fisiologi
a. Tekanan intracranial
- Kenaikan TIKà dapat menurunkan perfusi otak àmenyebabkan atau memperberat iskemia.
- TIK normal pada saat istirahat sebesar 10 mmHg. Normal value:Child 0-5, adult 5-12mmHg
- Intracranial hypertension:15-20 mmHg.
- Hipertensi intracranial malignan: 20-40 mm Hg.
- Penghitungan tekanan intrkranial (intraventricular, subarahnoid, subdural etc) .
- TIK lebih tinggi dari 20 mmHg, terutama bila menetapàmemperburuk prognosis.
b. Doktrin Monroe Kellie
- Konsep utamanya à volume inrakranial harus selalu konstan, karena rongga cranium pada dasarnya merupakan rongga yang rigid, tidak mungkin mekar.
- Segera setelah trauma, massa seperti gumpalan darah dapat terus bertambah sementara TIK masih dalam batas normal (upaya kompensasi untuk mempertahankan TIKà pe↑an resorbsi CSF, pe↓an CBF, drainase venous return, pe↓an ukuran jaringan otak).
- Saat pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi, TIK meningkat cepat.
c. Aliran darah ke otak ( ADO )
- ADO normal ke dalam otak pada orang dewasa antara 50-55 mL per 100 gr jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa lebih besar tergantung usianya.
- Cedera otak berat sampai koma dapat menurunkan ADO sebesar 50% dalam 6-12 jam pertama sejak traumaà biasanya meningkat dalam 2-3 hari berikutnya.
- Pada penderita yang tetap koma ADO tetap dibawah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah traumaà ADO tidak dapat mencukupi kebutuhan metabolism otak segera setelah traumaàiskemia otak fokal ataupun menyeluruhà cedera otak juga mengganggu fungsi autoregulasi (pembuluh darah pre kapiler otak berkontraksi ataupun dilatasi untuk mempertahankan ADO tetap konstanà infark otak.
- Iskemia yang terjadi dapat dengan mudah diperberat dengan adanya hipotensi, hipoksia, atau hiperkapnia.
Untuk memantau tekanan intracranial dapat dipakai beberapa metode berikut
- Intra-ventricular catheter
- Intra-parenchymal monitor
- Sub-arachnoid bolt (less accurate)
- Subdural and epidural monitors (less accurate)
- Jugular venous monitoring (necessary during chemically induced coma only).
7. Biomekanika Trauma
Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai kepala yakni benturan dan goncangan ( Gernardli and Meany 1996 ).
Mekanisme Cedera Kepala Berdasarkan besarnya gaya dan lamanya gaya yang bekerja pada kepala manusia ,cedera kepala tumpul dapat dibagi menjadi dua :
1. Static loading
• Gaya langsung bekerja pada kepala, kecepatannya lebih dari 200 milidetik (lambat)
• Jarang terjadi tetapi kerusakan yang terjadi sangat berat mulai dari cidera pada kulit kepala sampai pada kerusakan tulang kepala, jaringan dan pembuluh darah otak. (Bajamal A.H , 1999).
2. Dynamic loading
• Gaya yang bekerja pada kepala secara cepat (kurang dari 200msec).
• Gaya yang bekerja pada kepala
- Secara langsung (impact injury)
Gaya yang terjadi akan diteruskan kesegala arah, jika mengenai jaringan lunak akan diserap sebagian dan sebagian yang lain akan diteruskan, sedangkan jika mengenai jaringan yang keras akan dipantulkan kembali. Tetapi gaya impact ini dapat juga menyebabkan lesi akselerasi-deselerasi.
Mekanisme:
Ketika terjadi trauma (biasany trauma tumpul, seperti kecelakaan mobil)à banyak energy yang diserap oleh lapisan pelindung (rambut, kulit kepala, tengkorak)àkarena trauma sangat hebat, penyerapan tidak cukup untuk memenuhi perlindungan otakàsisa energy diteruskan ke otakàkerusakan dan gangguan di sapanjang jalan yang dilewatiàsasarannya jaringan lunak
Akibat dari impact injury akan menimbulkan lesi : Pada cidera kulit kepala (SCALP) meliputi Vulnus apertum, Excoriasi, Hematom subcutan, Subgalea, Subperiosteum. Pada tulang atap kepala meliputi Fraktur linier, Fraktur distase, Fraktur steallete, Fraktur depresi. Fraktur basis cranii meliputi Hematom intracranial, Hematom epidural, Hematom subdural, Hematom intraserebral, Hematom intrakranial. Kontusio serebri terdiri dari Contra coup kontusio, Coup kontusio. Lesi difuse intrakranial, Laserasi serebri yang meliputi Komosio serebri, Diffuse axonal injury (Umar Kasan , 1998).
- Bekerja tidak langsung (accelerated-decelerated injury).
Akselerasi-deselerasià isi dalam tengkorak yang keras bergerakàmemaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dengan benturanà “cedera countercoup”àmengenai bagian dalam tengkorak yang kasarà merobek jaringan
Gaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagian tubuh yang lain tetapi kepala tetap ikut bergerak akibat adanya perbedaan densitas antara tulang kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan otak dengan densitas yang lebih rendah , maka jika terjadi gaya tidak langsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dahulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap berhenti, sehingga pada saat tulang kepala berhenti bergerak maka jaringan otak mulai bergerak dan oleh karena pada dasar tengkorak terdapat tonjolan-tonjolan maka akan terjadi gesekan antara jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial
Berupa Hematom subdural, Hematom intraserebral, Hematom intraventrikel, Contra coup kontusio. Selain itu gaya akselerasi dan deselerasi akan menyebabkan gaya terikan ataupun robekan yang menyebabkan lesi diffuse berupa Komosio serebri, Diffuse axonal injury (Umar Kasan , 1998).
8. Klasifikasi trauma kapitis:
- Berdasarkan mekanisme:
o Cedera tumpul.
o Cedera tembus.
- Berdasarkan beratnya:
o GCS 3-8à cedera otak berat/koma.
§ Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat
§ Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif
§ Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas.
o GCS 9-12à cdera otak sedang.
§ Ada pingsan lebih dari 10 menit
§ Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad
§ Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak
o GCS 13-15à cedera otak ringan.
§ Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit
§ Pasien mengeluh pusing, sakit kepala
§ Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologist.
- Berdasarkan morfologi:
o Fraktur cranium
§ Bisa diatap atau dasar tengkorak, linear atau stelata, terbuka tau tertutup.
§ Tanda klinis fraktur: ekimosis periorbital (Racoon eyes sign), ekimosis retroaurikular (Battle sign), kebocoran CSS (rinnorhea, otorrhea), paresis N.VII, kehilangan pendengaran (timbul segera atau beberapa hari setelah trauma).
o Lesi intracranial
§ Lesi difus:
· Konkusià biasanya mengalami kehilangan kesadaran
ü Khas: amnesia retro/anterograd
ü Pasien umuny bingung saat kejadian dan kebingungan menetap seteah cedera
ü Tidak ada deficit neurologik
· Etiologi lesi difus: hipoksia, iskemia otak karena syok berkepanjangan atau periode apneu yang terjadi segera setelah trauma.
§ Lesi fokal:
· Perdarahan epiduralà jarang terjadi.
ü Merupakan gejala sisa serius akibat cedera kepala
ü 50% àmenyebabkan mortalias
ü Paling sering terjadi di temporal atau parietotemporal akibat robekan a.meningea media akibat fraktur tengkorak
ü Gejala khas: memiliki riwayat cedera kepala dengan periode tidak sadar dalam waktu pendek, diikuti periode lusid
Mekanisme periode lusid (periode sadar-tidak sadar):
Trauma kepalaàhipoksia sesaat di otakàpingsanàada kompensasi peningkatan simpatisàaliran darah lancar kembaliàsadaràseiring waktu, darah makin menumpukàdekompensasi otakàpeningkatan TIK à terus-menerus menyebabkan pendorongan otak yang akan mengurangi pasokan perfusi darah ke otak, khususnya pada area formasio retikularisàhipoksiaàtidak sadar kembali
ü Hematoma yang meluas ke temporalàpenekanan pada lobus temporal kea rah bawah dan dalamàbagian medial lobus mengalami herniasi di bawah tepi tentoriumàtimbul gejala neurologis; tekanan hernaisi unkus yang terjadi di sirkulasi arteria ke formasio retikularisàhilang kesadaran; tekanan pada N.IIIàdilatasi pupil dan ptosis kelopak mata; tekanan pada jaras kortikospinalis asenden area inià kelemahan respon motorik kontralateral (berlawanan dengan letak hematoma), reflex hiperaktif/sangat cepat, dan babinski (+)
ü Penegakkan diagnosis: klinis, arteriogram karotis, EEG, CT scan
ü Tatalaksana: intervensi bedah dini
ü Prognosis: mortalitas tetap tinggi walaupun pengobatan dini
· Perdarahan subduralà lebih sering terjadi (30%). Biasanya akibat robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks serebri. Prognosisnya lebih buruk.
AKUT:
ü Menimbulkan gejala neurologis dalam 24-48 jam setelah cedera
ü Berhubungan dengan trauma otak berat, atau terjadi pada psien yang meminum obat-obat antikoagulan terus-menerus yang mengalami trauma kepala minor
ü Seringkali berkitan dengan cedera deselerasi akibat kecelakaan kendaraan bermotor
ü Mekanisme:
Hematoma subdural akutà tekanan pada jaringan otak, herniasi batang otak ke foramen magnumàtekanan pada batang otakàdefisit neurologicàcepat menyebabkan henti napas dan hilangnya control atas denyut nadi dan tekanan nadi
ü Penegakkan diagnosisnyaàarteriogran karotis dan EEG/CT scan
ü Tatalaksana: pengangkatan hematoma, dekompresi dengan mengangkat tempat-tempat pada tengkorak dan bagian-bagian lobus frontalis/temporalis (bila perlu), serta melepas kompresi dura.
ü Prognosis: malam, diagnosis dini dan pembedahan dini, mortalitas tetap 60%
SUBAKUT:
ü Menyebabkan deficit neurologis dalam waktu > 48 jam tp < 2 minggu setelah cedera
ü Riwayat klinik yang khas:trauma kepala yang menyebabkan kehilangan kesadaran, diikuti dengan perbaikan status neurologic yang bertahap, namun dalam jangka waktu tertentu, status neurologic memburuk
ü Kesadaran menurun bertahap dalam beberapa jam
KRONIK:
ü Awitan gejala tertunda beerapa minggu/bulan/tahun setelah cedera awal
ü Mekanisme:
Trauma awalà merobek salah satu vena yang melewati ruang subduralàperdarahan lambat ke ruang subduralà dalam 7-10 hari setelah perdarahan, darah dikelilingi membrane fibrosaà terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematomaà terbentuk perbedaan tekanan osmoticàcairan tertarik ke hematomaàpertambahan ukuran hematomaàmembran atau pembuluh darah sekitarnya robekàperdarahan lebih lanjut
ü Gejala khas: perubahan progresif dalam tingkat kesadaran termasuk apati, letargi, berkurangnya perhatian, kognitif menurun
ü <50% pasien: hemianopsia, hemiparesis, kelainan pupil
ü Diagnosis: afasia anomik, arteriografi/CT scan
ü Tatalaksana: bedah
· Kontusio dan perdarahan intraserebralàsering terjadi (20%). Sebagian besar di lobus frontal dan temporal. Dalam waktu beberapa jam atau hari bisa menjadi perdarahan intraserebral (pada <20% penderita)à jadi sebaiknya mengulang CT scan dalam 12-24 jam setelah CT scan pertama.
9. Proses rauma kapitis
- Primer
Terjadi benturan/tabrakan/doronganà deformitas pada struktur tulang, kerusakan akson, sel tubuh, dan pembuluh darahà iskemia
- Sekunder
Terjadi beberapa menit, jam, atau hari setelah trauma.
Penyebabà hypoxia, hypercarbia, hypotension, anemia, hyperthermia metabolic disturbances, intracranial causes ( haematoma, edema)
Proses biokomia:
Produksi oxygen peroxyde (superoxides and lactic acid) àlipid peroxidasià lysis membrane selà seeel yang rusak menghasilkan bradykinnin, kalikrein, excitatory amino acids (glutamate) etcàgangguan pompa elektrolit (Ca ion)àglycolysisàglycolysis u/ melindungi àmenghasilkan asam laktat >>à asidosisà kerusakan selà sitotoksik edem.
10. Manifestasi klinis
- Penurunan kesadaran
Mekanisme:
Traumaà penurunan aliran darah ke otakà hipoksia otakà kesadaran menurun
TIK ↑à CBB ↓à kesadaran meurun
- Trias klasik pe↑an TIKà sakit kepala, papiledema, muntah
Mekanisme:
TIK ↑à peregangan dura dan pembuluh darahà sakit kepala
TIK ↑à tekanan dan pembengkakan diskus optikusà papiledem
TIK ↑à menekan pusat muntahà muntah
- Tekanan nadi melebar, berkurangnya frekuensi nadi dan pernapasanà kalau sudah terjadi dekompensasi otak (terancam kematian)
- Tanda lain TIK ↑à hipertemia, perubahan motorik dan sensorik, perubahan bicara, kejang
- Sikap deserebrasi (rahang terkunci, leher ekstensi, lengan aduksi dan terekstensi kuat pada siku, fleksi plantar kaki)à akibat cedera otak dan batang otakà prognosis buruk, karena menunjukkan cedera berat otak n keterlibatan batang otak
Mekanisme:
Lesi otak/TIK ↑à mengganggu sinyal dari struktur yang lebih tinggi ke pons dan medulla oblongata, dank e struktur dibawahnya à terjadi hambatan masukan eksitatorik yang kuat dari nucleus rubra korteks serebral, dan ganglia basalis ke system inhibitorik medularà system eksitatorik pontine jadi dominanà reflex reganganàkekakuan generalisata pada ekst.atas dan bawah (kekakuan menyeluruh pada otot ekstensor antigravitasi pada leher, btg tubuh, tungkai)
