Perdarahan Pasca Persalinan (HPP)
SSS
Ciri khas kasus
Perdarahan yang banyak pasca persalinan lewat jalan lahir
Keadaan syok (hipotensi, takikardi, akral dingin, unconcioussness)
Definisi
Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III.
Epidemiologi
Perdarahan pascapersalinan yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada pada usia 20-29 tahun.
Klasifikasi
1. Perdarahan pasca persalinan primer
Perdarahan pascapersalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama.
Penyebab utama PPP primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
2. Perdarahan pasca persalinan sekunder
Perdarahan pasca persalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama.
Penyebab utama PPP sekunder adalah robekan jalan lahir, sisa plasenta atau membran.
Faktor resiko
1. Perdarahan pascapersalinan dan usia ibu
Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal.
Pada usia dibawah 20 tahun à fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna à jalan lahir mudah robek, kontraksi uterus masih kurang baik à rentan terjadi perdarahan
Pada usia diatas 35 tahun à fungsi reproduksi seorang wanita mengalami penurunan à kemungkinan komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan lebih besar.
2. Perdarahan pascapersalinan dan gravida
Ibu-ibu dengan kehamilan multigravida mempunyai risiko > dibandingkan primigravida
Multigravida à fungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadinya perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar.
3. Perdarahan pascapersalinan dan paritas
Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari perdarahan pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal.
Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai kejadian perdarahan lebih tinggi.
Pada paritas yang rendah (paritas satu) à ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama à faktor penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas.
4. Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care
Dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat.
5. Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin
Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin dibawah nilai normal. Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau lebih, jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat à mengakibatkan turunnya kadar hemoglobin dibawah nilai normal.
Etiologi dan patofisiologi
1. Atonia uteriAtonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya perdarahan pascapersalinan.
Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.
Predisposisi atonia uteri à penurunan kontraksi dari otot uterus à perdarahan setelah janin dan plasenta lahir tidak tertutup dengan baik à kehilangan banyak darah à manifestasi klinis (syok)
2. Robekan jalan lahir
Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan pascapersalinan.
Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri.
Perdarahan pascapersalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.
a. Robekan serviks
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks à serviks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam.
Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus.
b. Perlukaan vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai.
Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar.
Kolpaporeksis
Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina.
Pada persalinan yang disproporsi sefalopelvik à regangan segmen bawah uterus dengan serviks uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul à tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina à tarikan melampaui kekuatan jaringan à robekan vagina pada batas bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah
Fistula
Fistula akibat pembedahan vaginal jarang ditemui karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio sesarea.
Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus kandung kemih atau rectum. Fistula dapat berupa fistula vesikovaginalis atau rektovaginalis.
c. Robekan perineum
Robekan perineum terjadi hampir pada semua persalinan pertama.
Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika
3. Retensio plasenta
Retensio plasenta adalah belum lahirnya plasenta ½ jam setelah anak lahir.
Tidak semua retensio plasenta menyebabkan terjadinya perdarahan.
Apabila terjadi perdarahan, maka plasenta dilepaskan secara manual lebih dulu.
4. Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta)
Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal à uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif à menimbulkan perdarahan.
Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta.
5. Inversio uterus
Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan.
Manifestasi klinis:
Ansietas: syok à kehilangan banyak vol. darah à kompensasi à s.s.simpatis à p. neurologis à
anxietas (cemas)
kelemahan: syok à kehilangan banyak vol. darah à suplai darah ke jaringan < à pembentukan ATP <
à kurang energy à lemah
kepucatan: syok à kehilangan banyak vol. darah à mempertahankan perfusi ke organ vital à
suplai darah kepermukaan kulit < à tampak pucat
kehausan yang hebat: syok à kehilangan banyak vol. darah à baroreseptor p. darah à
stimulasi rasa haus
hipotensi: syok à kehilangan banyak vol. darah à venous return < à stroke volume < à
tekanan darah < (hipotensi)
takikardi: syok à kehilangan banyak vol. darah à kurang perfusi ke jaringan à baroreseptor
kompensasi à s. saraf simpatis à peningkatan denyut nadi (takikardi)
frekuensi pernafasan cepat: syok à kehilangan banyak vol. darah à kurang suplai oksigen à
kompensasi à s.s. simpatis à peningkatan f. napas (takipnea)
kulit biasanya dingin: syok à kehilangan banyak vol. darah à vasokontriksi perifer
aliran darah ke kulit < à panas berkurang (dingin)
sianotik: syok à kehilangan banyak vol. darah à 02 <, CO2 > à sianotik
Penegakan diagnosis:
Step diagnosis perdarahan pascapersalinan:
Anamnesis:
identitas, faktor resiko, riwayat persalinan
Pemeriksaan fisik:
p. fisik umum: IMT, ABC, vital sign
p. fisik khusus: kelopak mata, akral dingin, pucat, pembesaran kelenjar limfe
p. obstetric/ ginekologi luar& dalam:
(1) Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
(2) Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak.
(3) Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari:
- Sisa plasenta atau selaput ketuban
- Robekan rahim
- Plasenta suksenturiata
(4) Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah
Pemeriksaan laboratorium:
CBC, kimia darah, fungsi hati, fungsi ginjal, urinalisis
Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik. Gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%. Jika perdarahan berlangsung terus, dapat timbul syok.
Diagnosis banding
Diagnosis banding dari HPP lebih cendrung ditujukan untuk mencari etiologinya yakni sebagai berikut:
1. Atonia uteri à Penyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari semua perdarahan postpartum)
Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek
b. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer)
Symptoms and signs yang terkadang ada:
- Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual).
2. Robekan jalan lahir
Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Perdarahan segera
b. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir
c. Uterus kontraksi baik
d. Plasenta baik
Symptoms and signs yang terkadang ada:
- Syok (tekanan darah rendah,denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual).
3. Retensio plasenta
Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Plasenta belum lahir setelah 30 menit
b. Perdarahan segera
c. Uterus kontraksi baik
Symptoms and signs yang terkadang ada:
a. Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
b. Inversio uteri akibat tarikan
c. Perdarahan lanjutan
4. Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta)
Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap
b. Perdarahan segera
Symptoms and signs yang terkadang ada:
- Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang
5. Inversio uterus
Symptoms and signs yang selalu ada:
a. Uterus tidak teraba
b. Lumen vagina terisi massa
c. Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)
d. Perdarahan segera
e. Nyeri sedikit atau berat
Symptoms and signs yang terkadang ada:
a. Syok neurogenik
b. Pucat dan linglung
Diagnosis kerja
Perdarahan Pasca Persalinan/ Post Partum Hemmorhagic (HPP)
Penatalaksanaan
Prinsip dasar: menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan.
Penanganan umum:
· Atasi syok:
ü Prinsip Airway dan Breathing ( Prioritas utama dengan menjamin cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigensi diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan oksigen lebih dari 95%)
ü Circulation (berikan 1-2 liter NaCl 0,9 % atau RL dalam 30-60 menit)
ü Disability (penilaian neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran),
ü Exposure (diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki sebagai bagian dari mencari cedera),
ü Dilatasi lambung (Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukan selang/pipa kedalam perut melalui hidung atau mult dam memasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung),
ü Pemasangan keteter urin (memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin)
· Penggantian volume vaskuler :cairan kristaloid, diikuti penggantian darah
· Profilaksis dengan antibiotic
Berikan oksitosin 10IU IM dilanjutkan 20 IU/ 1000 ml Rl/ NaCl 0.9%
Pastikan plasenta lengkap, eksplorasi jalan lahir
Pantau keseimbangan cairan
Cari penyebab perdarahan
Penatalaksanaan atonia uteri:
· Suntikan Oksitosin:
Periksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.
Suntikan Oksitosin 10 IU IM.
· Peregangan Tali Pusat Terkendali
Klem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusat
Saat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial
· Mengeluarkan plasenta
· Masase Uterus
Penatalaksanaan robekan perineum:
Tergantung dari derajat robekan perineum
Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir vagina dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Jahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan, kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur
Dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.
Penatalaksanaan robekan dinding vagina:
Robekan dinding vagina harus dijahit.
Kasus kolporeksis dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit.
Penatalaksanaan retensio plasenta:
Dengan narkosis
Pasang infus NaCl 0,9%
Tangan kanan dimasukkan secara obstetrik kedalam vagina.
Tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis.
Tangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta.
Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas
Dengan sisi ulner, plasenta dilepaskan
Penatalaksaan sisa plasenta:
Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.
Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual.
Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.
Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.
Prognosis
Dubia ad bonam
Komplikasi
- Shock hivolemik/ hemorhagic
- Kematian
- Infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang.
