Sindrom Koroner Akut
Teddo Ceasareo Granico
Patognomonis
- Nyeri dada yang menjalar
Definisi dan Pengetahuan Dasar
SKA adalah sindrom klinis yang berupa Angina tak stabil, Infark Miokardium tanpa Elevasi ST (Non STEMI), dan Infark Miokardium dengan Elevasi ST (STEMI).
ANATOMI VASKULAR
SKA berkaitan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan jantung. Hal ini disebabkan oleh berkurangnya suplai oleh karena arteri jantung yang menyempit akibat plak. Arteri jantung terbagi dua, yaitu a.koronary kiri,yang bercabang menjadi a.desendens anterior dan sirkumfleks kiri, dan a.koronari kanan.
- Penyempitan pada a. desenden anterior à iskemik pada dinding left ventikel(LV) depan dan septum interventrikular depan
- Penyempitan pada sirkumflek kiri à iskemik bagian lateral LV
- Penyempitan pada a coronary kanan à à iskemik pada dinding left ventikel(LV) belakang dan septum interventrikular belakang
DASAR
Sebenarnya penyempitan lumen arteri < 60 % belum menimbulkan gejala, kecuali bila kebutuhan jantung sangat meningkat, contohnya dengan aktivitas fisik yang agak berat (terjadi pada angina yang stabil). Namun dengan proses pembentukan plak yang lebih mengkhawatirkan ditambah dengan rupture plak yang rentan terjadi, mengakibatkan suplai sangat berkurang karena lumen sebagian besar tertutup sehingga dengan kegiatan yang ringan atau saat istirahat, jantung mengalami iskemik dan rentan terjadi injury(terjadi pada angina tak stabil dan NSTEMI). Bila lumen arteri tertutup sempurna, maka akan menyebabkan injury yang lebih parah (STEMI).
EKG
EKG adalah rekaman grafik dari aktifitas listrik jantung. Bagian dari EKG adalah gelombang P, kompleks QRS dan gelombang T. Untuk infark miokardium yang sedang kita bicarakan sekarang yang menjadi perhatian adalah kompleks QRS dan gelombang T. Kompleks QRS menunjukkan aktifitas repolarisasi ventrikel, sedangkan gelombang T menunjukkan depolarisasi ventrikel. Inversi T(gambarannya cekung ke bawah) menunjukkan keadaan iskemik, segmen ST menunjukkan daerah yang mengalami injury akibat iskemik yang agak lama, dan Q yang patologis (tingginya >25% dari tinggi R) menunjukkan nekrosis otot akibat iskemik sekitar 30-45 menit(infark).
Untuk mengetahui bagian jantung yang kena, kita memperkirakannya berdasarkan sadapan mana yang abnormal.
| LETAK INFARK | EKG |
| Anteroseptal MI Anterior (apex) MI Lateral yang luas Anterior MI Inferior (diafragmatik) MI Posterior MI | Elevasi ST di V1-3 Elevasi ST di V2-4 Elevasi ST di I, aVL, V4-6 Elevasi ST di I, aVL, V1-6 Elevasi ST di II, III, aVF Depresi ST di I,aVL,V1-3 |
Etiologi
Penyebabnya iskemik jantung yang diakibatkan oleh disfungsi endotel yang menyebabkan gangguan vasodilatasi serta terbentuknya plak di arteri koroner. Faktor risikonya adalah
- Hipertensià merusak endotel (endotel menghasilkan bahan vasodilator(NO))à gangguan vasodilatasi
- Dislipipdemia (LDL tinggi) àbertindal sebagai radikal yang menonaktifkan bahan vasodilator dan apabila berlangsung kronis akan tertimbun di dalam endotel yang rusak
- DM à memperkuat oksidasi LDL yang tertimbun di lapisan intima
- Merokok à memperkuat oksidasi LDL yang tertimbun di lapisan intima
- Aktivitas yang kurang
- Obesitas dan sindrom metabolik
Patofisiologi
- Gambar 1 : cedera endotelà akumulasi monosit, LDL dan platelet
- Gambar 2-4 : terbentuk Fatty streak yang berkomposisi sel busa yang berasal dari monosit yang terpajan LDL yang teroksidasi dan otot polos yang bermigrasi dari lapisan media pembuluh darah.Fatty streak ini semakin lama akan makin besar
- Kemudian bila rupture, akan terjadi agregasi trombosit yang menutup lumen pembuluh darah àtimbul gejala
Manifestasi klinis
Nyeri dada
iskemikàpenimbunan metabolitàmerangsang saraf aferen radix posterior keempat nervi thoracici bagian atas à dialihkan ke dermatom T2à menyebar ke lengan
Namun bisa juga menyebar ke dermatom T7,T8,T9 sesuai dengan bagian yang kena sehingga hasilnya pasien merasa nyeri pada daerah epigastrium,mual.
Dispneau
iskemikà ggn pemompan ventrikelà darah dari paru tidak dapat masuk jantung à mengganggu pertukaran gasà dipsneau
Keringat dingin, berdebar-debar
iskemikàcardiac output ↓à merangsang saraf simpatis àkeringat dingin dan berdebar-debar
Diagnosis banding
Dari gejala nyeri dada,kita harus membedakan nyeri kardiak ataunon kardiak seperti
- esofagitis
- perikarditis
- pleuritis
Kemudian penyakit yang lain juga harus dipikirkan seperti :
- krisis hipertensi emergensi dengan komplikasi jantung
- gastroenteritis (bila nyeri alih dibagian epigastrium).
Penegakan diagnosis
1. Anamnesis
- Nyeri menjalar atau tidak
- Ada gejala lain seperti sesak, keringat dingin, lemah
- Faktor pencetus
- Berapa lama (<15menit atau > 20 menit)
- Bisa hilang sendiri dengan istirahat atau malah dengan pemberian nitrogliserin pun nyeri tidak hilang
- Progresifitas dari segi lama, frekuensi dan faktor pencetusnya memburuk atau stabil
- Jangan lupa tanyakan faktor risiko
2. Pemeriksaan fisik
- hipertensi (FR)
- murmuràakibat iskemikà ganguan pemompaan jantung
- ronki basah àpenumpukan cairan akibat gangguan pemompaan jantung
3. EKG
- Ada tidaknya ST elevasi àtanda injury jantung
- Inverse Tà tanda iskemik yang tidakbegitu berat
- Gelombang Q abnormal à telah terjadi infark sebelumnya
4. Pemeriksaan Lab (diperiksa setelah 3- 12 jam)
- cardiac tronopin I (cTnI) > 0,2 ng.ml
- cardiac troponin T(cTnT)
- CK-MB > 1,5 ng/ml atau >5% dari CK total
Setelah mengumpulkan informasi dari anamnesis sampai pemeriksaan lab, maka diagnosisnya ditentukan berdasarkan criteria berikut.
a. Angina stabil
- Nyeri dada < 15 menit
- Faktor pencetus jelas
- Dalam 30 hari terakhir tidak ada perubahan dalam hal frekuensi, lama dan faktor-2 pencetusnya
b. Angina tak stabil
- Angina stabil yang berubah pola: meningkat frekuensi dan beratnya (Kresendo)
- Angina timbul pada waktu istirahat atau kegiatan sedikit saja
- lama nyeri > 20 menit
- tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin
- Pemeriksaan EKG bisa normal atau terdapat depresi ST yang sebentar
- Pemeriksaan lab normal
c. NSTEMI
- sama seperti angina tak stabil tapi kadar tronponin dan CKMB abnormal
d. STEMI
- adanya elevasi ST yang nyata pada 2 atau lebih sadapan.
- kadar tronponin dan CKMB abnormal
Tata Laksana
Penanganan awal
- Perhatikan ABC, lakukan CPR bila perlu (untuk pasien yang tidak sadar)
- Berikan Nitrogliserid karena pasien mengalami iskemik jantung untuk membuka pembuluh darah koroner
- Berikan Oksigen pada perjalanan ke RS.
Penanganan khusus
1. Angina tak Stabil dan NSTEMI
SasaranàMenurunkan kebutuhan oksigen miokard (demand) dan meningkatkan aliran darah miokard (suplai) dgn dilatasi arteri koroner.
a. Obat anti iskemik
- nitrogliserinà membuka spasme
