HEMOTHORAX
Alfredo Armando Parensyah
Diagnosis
Suara napas menghilang
Perkusi pekak
dr. Zen: diagnosis hemotoraks baru bisa tegak jika sudah ditemukan darah dari aspirasi. Bila belum disebut efusi pleura
efusi pleura adalah akumulasi cairan di dalam rongga pleura, bila cairannya berupa darah maka disebut hemotoraks.
Definisi
Hemothoraks/hematothoraks adalah pengumpulan darah dalam ruang potensial antara pleura vesiral dan parietal, atau di rongga thoraks akibat trauma tumpul atau trauma tajam pada dada.
Hemotoraks masif adalah terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1500 cc di dalam rongga pleura. (ATLS)
Hemotoraks masif sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru.
Epidemiologi
Angka kejadian hemotoraks terkait trauma di Amerika Serikat adalah 300.000 kasus per tahun.
Etiologi
Traumatik
Trauma tumpul
Trauma tembus (termasuk iatrogenik)
Nontraumatik / spontan
neoplasma
komplikasi antikoagulan
emboli paru dengan infark
robekan adesi pleura yang berhubungan dengan pneumotoraks spontan
Bullous emphysema
Nekrosis akibat infeksi
Tuberculosis
fistula arteri atau vena pulmonal
telangiectasia hemoragik herediter
kelainan vaskular intratoraks nonpulmoner (aneurisma aorta pars thoraxica, aneurisma arteri mamaria interna)
sekuestrasi intralobar dan ekstralobar
patologi abdomen ( pancreatic pseudocyst, splenic artery aneurysm, hemoperitoneum)
Catamenial
Patogenesis
Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh cedera tajam atau cedera tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi.
Hemotoraks traumatik
trauma à laserasi pembuluh darah atau struktur parenkim paru à perdarahan à darah berakumulasi di rongga pleura à hemotoraks
DERAJAT PERDARAHAN
Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%)
Tidak ada komplikasi, hanya terjadi takikardi minimal.
Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah, tekanan nadi, dan frekuensi pernapasan.
Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10%
Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%)
Gejala klinisnya, takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit), takipnea, penurunan tekanan nadi, kulit teraba dingin, perlambatan pengisian kapiler, dan anxietas ringan.
Penurunan tekanan nadi adalah akibat peningkatan kadar katekolamin, yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik.
Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%)
Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, oliguria, dan perubahan status mental yang signifikan, seperti kebingungan atau agitasi.
Pada pasien tanpa cedera yang lain atau kehilangan cairan, 30-40% adalah jumlah kehilangan darah yang paling kecil yang menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik.
Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah, tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan.
Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%)
Gejala-gejalanya berupa takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur), berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar, penurunan status mental (kehilangan kesadaran), dan kulit dingin dan pucat.
Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat.
Manifestasi klinis
Perdarahan ke dalam rongga pleura bisa terjadi dengan gangguan di mana saja dari jaringan dinding dada dan pleura atau struktur intratoraks.
Respon fisiologis yang terjadi pada hemotoraks bermanifestasi pada 2 area utama: hemodinamik dan respiratorik. Tinggkat respon hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan hilangnnya darah. Perdarahan hingga 750 mL biasanya belum mengakibatkan perubahan hemodinamik. Perdarahan 750-1500 mL akan menyebabkan gejala gejala awal syok (takikardi, takipneu, TD turun)
Sesak napas
Adanya darah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura à pengembangan paru terhambatà pertukaran udara tidak adekuat à sesak napas
Darah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura à pengembangan paru terhambatà pertukaran udara tidak adekuat à kompensasi tubuhà takipneu dan peningkatan usaha bernapasà sesak napas
Takikardia
Kehilangan darah à volume darah ↓à Cardiac output ↓ à hipoksia à kompensasi tubuh à takikardia
Takipneu
Akumulasi darah pada pleura à hambatan pernapasan à reaksi tubuh meningkatkan usaha napas à takipneu
Kehilangan darah à volume darah ↓à Cardiac output ↓ à hipoksia à kompensasi tubuh à takipneu
Penurunan tekanan darah
Kehilangan darah à volume darah ↓à Cardiac output ↓ à TD ↓
Perkusi pekak
Akumulasi darah pada rongga pleura à suara pekak saat diperkusi (Suara pekak timbul akibat carian atau massa padat)
Suara napas lemah sampai hilang
Suara napas adalah suara yang terdenger akibat udara yang keluar dan masuk paru saat bernapas. Adanya darah dalam rongga pleura à pertukaran udara tidak berjalan baik à suara napas berkurang atau hilang.
Deviasi trakea
Akumulasi darah yang banyak à menekan struktur sekitarà mendorong trakea ke arah kontralateral
Fibrothorax
Hemothorax tidak diatasi à deposisi fibrin à mengikat permukaan pleura parietal dan visceral à paru tidak bisa mengembang secara sempurna à trapped lung
Kulit pucat: kehilangan banyak darah à vasokonstriksi perifer à pewarnaan kulit oleh darah berkurang
Sianosis: hemotoraksà paru sulit mengembangà kerja paru tergangguà kadar O2 dalam darah ↓
Penegakkan Diagnosis
Anamnesis
Riwayat dan mekanisme trauma
Pemeriksaan fisik
Suara napas menghilang
Perkusi pekak
Takikardia
Takipneu
TD menurun
Pemeriksaan penunjang
Hematokrit cairan pleura
Biasanya tidak diperlukan untuk pasien hemotoraks traumatik
Diperlukan untuk analisis dari efusi yang mengandung darah dengan penyebab nontraumatik. Dalam kasus ini, efusi pleura dengan hematokrit lebih dari 50% dari hematokrit sirkulasi mengindikasikan kemungkinan kemotoraks
Chest X-ray
USG
CT-scan
Diagnosis banding
| KONDISI | PENILAIAN |
| Tension pneumothorax | • Deviasi Tracheal • Distensi vena leher • Hipersonor • Bising nafas (-) |
| Massive hemothorax | • ± Deviasi Tracheal • Vena leher kolaps • Perkusi : dullness • Bising nafas (-) |
| Cardiac tamponade | • Distensi vena leher • Bunyi jantung jauh dan lemah • EKG abnormal |
Tatalaksana
Hemotoraks ditangani dengan mengatasi sumber perdarahan dan mengalirkan darah keluar dari rongga toraks. Kontrol nyeri dan pulmonary toilet.
Hemotoraks dievakuasi dengan memasang drainase menggunakan selang dada (chest tube), prosedur ini dikenal dengan pemasangan selang torakostomi (tube thoracostomy). Selang dada di pantau secara ketat karena indikasi pembedahan didasarkan pada drainase selang dada dari permulaan dan akumulasi setiap jamnya.
Selang dada disambungkan ke system penampung (mis. Pleur-evac) yang dirangkaikan dengan suction pada tekanan kira-kira -20 cm H2O. Setelah selang dada dilepaskan dari suction kemudian di sambungkan dengan segel air (Water Seal Drainage (WSD)). Jika paru telah mengembang selang dada dapat di cabut.
Biasanya pasien dengan cepat akan pulih setelah pemasangan drainase ini. Namun jika penyebabnya adalah ruptur aorta akibat trauma berkekuatan tinggi, maka diperlukan intervensi bedah oleh ahli bedah toraks.
Hemotoraks yang luas dengan bekuan darah memerlukan tindakan operasi untuk evakuasi agar paru dapat mengembang secara penuh dan mencegah komplikasi seperti fibrotoraks dan empiema. Pendekatan dengan Torakoskopi juga cukup berhasil dalam penaganan masalah ini.
Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya.
Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi.
Tube thoracostomy drainage
Merupakan terapi primer untuk hemotoraks
Bersamaan dengan pemberian infus, sebuah selang dada (chest tube) no 38 French dipasang setinggi puting susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Selang dada akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi risiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik.
Torakotomi /Thoracotomy
Merupakan prosedur pilihan untuk bedah eksplorasi dada apabila terdapat hemotoraks masif atau perdarahan yang persisten. Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya operasi pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari selang dada merupakan faktor yang utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1500 mL, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 mL tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus dipertimbangkan.
Prognosis
Apabila dibiarkan tidak dirawat, akumulasi darah akan sampai pada titik dimana mulai menekan mediastinum dan trakea
Komplikasi
§ Pengeringan yang inkomplit akibat pemasangan tuba yang tidak tepat
§ Sekitar 20% pasien yang menjalani torakostomi tuba akan memiliki bekuan darah residual dalam rongga toraks, dan hampir separuh dari angka ini perlu operasi untuk drainase.
§ Reexpansion pulmonary edema
§ Empyema
§ Fibrothorax dan trapped lung
KDU:
3B
