Kehamilan Ektopik / Ectopic Pregnancy (KE/EP)
Case Clue
perdarahan pervaginam pada kehamilan muda. Perdarahannya berupa discharge coklat. Nyeri abdomen sisi kontralatera. Nyeri goyang porsio yang intensitasnya mencerminkan jumlah perdarahan.
Definisi
Kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.
Epidemiologi
§ Angka kejadian ectopic pregnancy adalah sekitar 0,25-1% dari seluruh kehamilan
§ Angka kematian 1 dari 1000 kehamilan ektopik.
§ 85-90% kasus kehamilan ektopik didapatkan pada multigravida
Etiologi
Etiologi nya tidak diketahui, namun beberapa hal yang mempengaruhi antara lain:
1. Motilitas tuba
2. Pergerakan tuba
3. Progresifitas ovum yang terbuahi.
Faktor Risiko
1. Usia ibu. (prevalensi nya meningkat 3x pada usia 35-44 daripada 15-24 tahun)
2. Riwayat kehamilan ektopik Sekitar 12-20% yang pernah mengalami KE akan timbul rekurensi. Setelah mengalami KE berulang dua kali 50% dari mereka masih fertile, 52% infertile, 32% mengalami KE kembali, 26% kehamilan normal.
3. Riwayat terinfeksi pelvis atau memiliki pasangan yang terinfeksi STD (terutama klamidia), pasangan seks berganti, kawin usia dini. KE sangat erat hubungan nya dengan salpingitis akut (infeksi Chlamidia).
4. Penggunaan IUCD (intra uterine contraception device) yang gagal. IUCD menyebabkan gangguan pergerakan tuba. Kontrasepsi hormonal yang hanya mengandung progresteron. Karena preogrestoron bersifat menghambat aktivitas myoelekrikal sementara estrogen bersifat meningkatkan aktivitas myoelektrikal. Kadar estrogen yang sangat tinggi menyebabkan spasme dari tuba sehingga menghambat pergerakan telur.
5. History of infertility
6. Riwayat operasi pelvis. Hal ini menimbulkan scar pada tuba.
7. Merokok
8. Eksposur DES intra uteri
9. Terapi infertility. Ini menyebabkan peningkatan kemungkinan KE dan kehamilan ganda. Hal ini disebabkan overstimulasi ovarium
Patofisiologi
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis nya sangat bervariasi tergantung dari lokasi, umur kehamilan, dan refleks biologis. Mulai dari gejala yang tibul tiba-tiba atau bergradasi.
Gejala subjektif:
1. Keterlambatan menstruasi (amenorea).
2. Sebagian besar dari seluruh kehamilan ektopik tuba, akan mengalami abortus spontan dalam waktu 5 minggu. Kebanyakan dari KE akan mengalami abortus di awal kehamilan.
3. Gejala utama nya adalah keluarnya discharge coklat tua dari vagina setelah fase tidak menstruasi. Jumlah perdarahan bermacam-macam bisa sangat berat. 10-20% tidak terjadi perdarahan.
4. Nyeri abdomen. Lokalisasi nya tidak spesifik dan sering pasien mengeluh nyeri pada sisi kontralateral nya. Intensitas nyeri tidak mencerminkan jumlah perdarahan. Nyeri KE tuba biasanya disebabkan akibat ruptura sehingga terjadi perdarahan dan darah nya mengalir lewat akhir fimbrial ke peritoneal cavity sehingga sering diikuti tanda peritonitis.
5. Pada perdarahan berat sering diikuti nausea, diarrhea, vomiting.
Temuan objektif
1. Shock haemorragic ; hipotensi oliguria, pallor, tachycardia.
2. Tanda klasik nya (namun jarang terjadi) adalah wanita muda (usia reproduksi) tiba-tiba pingsan disertai keluarnya discharge coklat dari vagina setelah fase amenorea. Terdapat riwayat lemah/pusing/hampir hilang kesadaran, nyeri tajam pada pundak, dan akut abdomen. Pada palpasi didapatkan kaku abdomen (defanse muscular), dan pada laparoskop terdapat haemoperitoneum dengan ruptur tuba fallopi.
Darah yang masuk ke dalam rongga abdomen àmerangsang peritoneumà pada pasien ditemukan tanda-tanda rangsangan peritoneal (nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, defense musculaire
3. Gejala subakut nya: nyeri abdomen bagian bawah yang besifat central atau terlokalisasi. Pada anamnesis didapatkan terdapat fase amenorrea 6-8 minggu, tidak menggunakan kontrasepsi, dan sekarang terdapat perdarahan vagina yang berwarna merah dan kadang disertai perdarahan yang berwarna coklat.
4. Bila perdarahan berlangsung lamban dan gradual, dapat dijumpai tanda anemia pada pasien
5. Hematosalping akan teraba sebagai tumor di sebelah uterus
6. Dengan adanya hematokel retrouterina à kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri pada pergerakan (nyeri goyang porsio)
7. Di samping itu dapat ditemukan tanda-tanda kehamilan: pembesaran uterus
Diagnosis Banding
Molatidahidosa dan abortus imminens
Diagnosis
Anamnesis
1. Identitas: usia reproduktif?
2. KU:
- Nyeri perut bawah yang hebat dan tiba-tiba atau
- Nyeri perut bawah yang gradual dan
- Keluhan perdarahan per vaginam setelah amenorea
3. Riwayat:
- Riwayat penggunaan AKDR
- Infeksi alat kandungan
- Penggunaan pil kontrasepsi progesteron
- Riwayat operasi tuba serta riwayat faktor-faktor risiko lainnya
*kebanyakan pasien menyangkal adanya faktor-faktor risiko di atas
Pemeriksaan Fisik
• Akut abdomen
• Kavum douglas menonjol
• Nyeri goyang porsio
• Massa di samping uterus
Pemeriksaan Penunjang
a. Kadar progesteron
• Kadar progesteron pada kehamilan nonviable memang menurun
b. Kadar hCG
• Pada usia gestasi 6-7 minggu, kadar hcg serum meningkat dua kali lipat setiap 48 jam pada kehamilan intrauterin normal
c. USG:
• Ditemukan kantong gestasi (gestational sac) dengan denyut jantung janin dengan kavum uteri yang kosong, maka diagnosis pasti dapat ditegakkan.
• Ditemukan massa dengan margin irregular pada cavum douglas à terdapat darah yang menggumpal (hematokel) kemungkinan akibat ruptur tuba.
d. Kuldosentesis
• Pemeriksaan caiaran pada cavum douglas, bila hasilnya positif haris segera di laparotomi
e. Bedah
• Kuretase
- Kuretase dapat dikerjakan untuk membedakan kehamilan ektopik dari abortus insipiens atau abortus inkomplet
- Kuretase tersebut dianjurkan pada kasus-kasus di mana timbul kesulitan membedakan abortus dari kehamilan ektopik:
Ø Kadar progesteron serum di bawah 5 ng/ml
Ø b-hCG meningkat abnormal (< 2000 mu/ml)
Ø Kehamilan uterin tidak terdeteksi dengan USG transvaginal
• Laparoskopi
• Laparotomi
- Laparotomi umumnya dikerjakan bila keadaan hemodinamik pasien tidak stabil.
Penatalaksanaan
Tatalaksana KET
a. Optimalisasi keadaan umum ibu:
· Atasi syok:
ü Prinsip Airway dan Breathing ( Prioritas utama dengan menjamin cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigensi diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan oksigen lebih dari 95%)
ü Circulation (berikan 1-2 liter NaCl 0,9 % atau RL dalam 30-60 menit)
ü Disability (penilaian neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran),
ü Exposure (diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki sebagai bagian dari mencari cedera),
ü Dilatasi lambung (Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukan selang/pipa kedalam perut melalui hidung atau mult dam memasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung),
ü Pemasangan keteter urin (memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin)
· Penggantian volume vaskuler :cairan kristaloid, diikuti penggantian darah
· Profilaksis dengan antibiotic
b. Penatalaksanaan Bedah
• Indikasi: KE atau KET
• 2 macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba:
Ø Pembedahan konservatif
Integritas tuba dipertahankan, meliputi:
§ Salpingostomi:
- Mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter < 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii
§ Salpingotomi:
- Sama dengan salpingostomi tapi insisi dijahit kembali
Ø Pembedahan radikal
§ Salpingektomi:
Indikasi:
1) KET
2) Pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif
3) Terjadi kegagalan sterilisasi
4) Telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya
5) Pasien meminta dilakukan sterilisasi
6) Perdarahan berlanjut pascasalpingotomi
7) Kehamilan tuba berulang
8) Kehamilan heterotopik
9) Massa gestasi berdiameter > 5 cm
*Berbagai metode di atas dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi
*Jika pasien syok atau tidak stabil à JANGAN lakukan pembedahan per laparoskopi
c. Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi
• Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasinya
• Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan
Prognosis
