FRAKTUR+CEDERA MEDULASPINALIS
Liesthia Fidelia
Golden diagnostic:
Umumnya terjadi deficit neurologis motorik, sensorik
Anatomi fisiologi
Terdapat 33 tulang yang mengkompresi spina.
- Fungsi:
o Menyokong struktur skeletal
o Major portion of axial skeleton
o Melindungi spinal cord
- Vertebral Body
o Komponen utama dalam menunjang berat tubuh
o Tereletak anterior terhadap komponen vertebra lain
o Dipisahkan oleh diskus intervertebralis dan dipegang oleh ligamentum longitudinal anterior dan posterior
o Sendi faset, ligamnetum interspinosus, dan muskulus paraspinalis menambah stabilitas ulang belakang
- Karakteristik vertebra
o Cervical
§ C-1 & C-2 à tidak mempunyai corpus vertebra
§ Menunjang kepala
§ Semakin ke inferior, ukuran vertebra semakin besar
§ Yang paling mudah mengalami cederaà cervical, terutama servikal 2. Kanalis servikalisnya lebar pada daerah servikal atas, yaitu dari foramen magnum sampai bagian bawah C2. Cedera daerah ini banyak mengakibatkan kematian karena apnea akibat kehilangn persarafan sentral n.phrenicus di daerah C1.
§ Trauma pada C3 atau di bawahnya, banyak mengakibatkan deficit neurologisà karena diameter kanalis spinalis nya sempit (<3 cm)
o Torakal
§ Pergerakannya lebih terbatas
§ Mendapat tambahan penahan dari sangkar costaà insiden frakturnya <<
§ Kebanyakan fraktur torakal merupakan fraktur kompresi, tidak menyebabkan cedera medulla spinalis
o Lumbar
§ Yang paling kuat dan luas dalam menunjang berat tubuh
§ Vertebra lumbosakralà mudah terjadi trauma (15%), karena merupakan titik tumpu antara daerah vertebra torakal yangtidak fleksibel dengan daerah lumbal yang lebih kuat
o Sacral dan coccyx menyatu
§ Tidak mempunyai corpus vertebra
- Komponen vertebra
o Kanalis spinalis
§ Membuka pada vertebra tempat lewatnya saraf
o Pedikulus
§ Tebal, merupakan struktur tulang yang menghubungkan korpus vertebra dengan prosesus spinosis dan transversus
o Laminae
§ Posterior vertebra yang membentuk foramen
o Prosesus spinosus
§ Menonjol secara posterior pada vertebra
o Diskus intervertebralis
§ Bantalan kartilago diantara vertebra
§ Bertindak sebagai “shock absorber”
§ Tediri dari:
· nucleus pulposus
· annulus fibrosus
· hyaline cartilage end plates
o Prosesus transverses
§ Bilateral projections from vertebrae
§ Muscle attachment and articulation location with ribs
o Sendi faset
§ Berperan dalam membatasi gesekan dan terpuntirnya antar vertebra
§ Facets carry 10-20% of compressive load in upright standing, >50% of
anterior shear load in forward fexion
- Saraf spinal
o Terdapat 31 pasang saraf spinal:
§ 8 servikal
§ 12 torakal
§ 5 lumbal
§ 5 sakral
§ 1 coccygeal
o Setiap saraf bersifat baik motorik maupun sensorik
§ Motor fibers = anterior or ventral root
§ Sensory fibers = posterior or dorsal root
Epidemiologi:
· 25% à menderita sedikitnya cedera kepala ringan
· 55% à terjadi pada daerah cervical
· 15% à torakal
· 15% à torakolumbar
· 15% à lumbosakral
· 10% pasien fraktur tulang servikal, terletak di C2
· Angka kejadian >> pada usia 33 thn
· 75% laki-laki
Klasifikasi fraktur spina
- Trauma stabil :
o Fraktur kompresi
§ Kerusakan pada kolumna anterior
§ Mechanism anterior or lateral flexion
§ Normally Stable or unstable fracture
§ Jarang melibatkan gangguan neurologis
o Fraktur burst
§ Kompresi pada korpus vertebra secara anterior dan posterior dengan gangguan pada kolumna anterior dan medial
§ Pusat beban terdapat di diskus intervertebralàpeningkatan tekanan pada nucleus pulposus dan penekanan pada annulus fibrosus
§ Lokasi burst fracture
· Cervical burst fix
· Lumbar burst fix
· Thoracic burst fix
· Thoracolumbar burst fix
§ Klasifikasi:
· Fraktur stabil
ü Fungsi neurologis baik
ü Arkus posterior utuh : pedicle widening implies post arch disruption
ü Kurang dari 50% anterior body height
ü Compression fracture
· Fraktur tak stabil
ü Defist neurologis
ü Kehilangan 50% vertebral body height
ü Fracture dislocation
ü Thoracolumbar burst frx
- Trauma tak stabil :
o Fraktur dislokasi:
Flexion-rotation Anterior posterior shear Flexion-distraction
o Fraktur chance:
§ Kolumna anterior falls in tension (begitu juga dengan kolumna medial dan posterior)
§ 3 kolumna ruptur in distraction (tension)
§ Jarang mengakibatkan gangguan neurologis
§ Unstable
Bony Chance fracture Soft tissue Chance injury
o Kriteria:
§ Kehilangan 50% tinggi vertebra
§ Sudut thoracolumbar junct > 20 derajat
§ Spina berdekatan
§ Kerusakan pada of 2/3 kolumna spina
- Berdasarkan lokasi :
1. Dislokasi atlanto-oksipital
a. Jarang terjadi
b. Akibat trauma fleksi dan distraksi yang hebat
c. Kebanyakan pasien meninggal karena apneu atau deficit neurologis berat dan menetap
d. Terjadi pada (19% fraktur servikal yang fatal)
e. Penyebab utama kematian pada shaken baby syndrome (bayo meninggal segera setelah diguncang)
2. Fraktur atlas (C1)
a. Atlasà korpus tipis, sendi lebar
b. Terjadi pada 5% fraktur servikal, 40% berhubungan dengan fraktur aksis (C2)
c. Yang paling umumà fraktur Jefferson
i. Merupakan fraktur pada pediatric
ii. Mengakibatkan synchondrosis terbuka, hal ini mungkin terjadi pada tauma yang minimal. Terdapat kerusakan pada cincin anterior dan posterior C1, dengan pergeseran masa ke lateral
iii. Posterior synchondroses bersatu pada usia 4 tahun
iv. Anterior synchondroses bersatu pada usia 7 tahun
v. Mekanisme:
1. Axial compressionà seperti kepala tertimap secara vertical oleh bends berat, atau terjatuh dengan posisi kepala terlebih dahulu
2. Mungkin juga terjadi karena hiperekstensià fraktur arkus posterior
vi. Cedera yang berhubungan dengan Jefferson fracture:
vii. Fraktur pada aksis (1/3 dari seluruh kasus)
viii. Pada 50% kasus terdapat cedera servikal
ix. Jarang ada deficit neurologisà karena kanalis C1 luas
d. Radiographsà ronsen open mouth dari C1-C2
· Odontoid view
· Lateral view
· Flexion and extension views
· CT scanà untuk konfirmasi hasil rongten
3. Rotary subluxation C1
a. Banyak pada anak-anak
b. Dapat terjadi spontan setelah terjadinya cedera berat/ringan, ISPA, atau pasien RA.
c. Mudah dikenal dengan ronsen buka mulut
d. Jarak odontiod kedua lateral mas C1 jadi tidak sama
4. Dens fracture (fraktur odontoid)à FRAKTUR AKSIS C2
a. Fraktur odontoidà fraktur servikal atas paling banyak (60% dari fraktur C2)
b. Proc.odontoid: tonjolan tulang berbentuk pasak, posisi normal mengarah ke atas dan berkontak dengan arkus anterior C1, dipertahankan tempatnya oleh lig.transversus.
c. Mekanisme:
i. Flexion loading
ii. Extension loading
d. Klasifikasi:
i. Type Ià mengenai tip odontoid, jarang terjadi
ii. Type 2 Dens fractureà mengenai daerah dasar dens epistroferus. Paling banyak ditemukan
iii. Type 3 à pada daerah dasar (basis) dens, meluas secara oblik kea rah korpus aksis
e. Cedera yang berhubungan dengan Dens fracture:
i. Atlas frx
ii. Transverse ligament rupture
iii. Pharangeal injury
5. Hangman’s fractureà FRAKTUR AKSIS (C2)
a. Mengenai elemen posterior C2 pars interartikularis, terdapat gangguan pada C2-C3 junction
b. Merupakan penyebab dari 20% fraktur aksis
c. Penyebabà trauma ekstensi
6. Fraktur T1-T10
a. Klasifikasi:
i. Fraktur baji: aksial loading+fleksiàkompresi bagian korpus anteriorà fraktur baji. Karena cenderung kaku sangkar iga, kebanyakn fraktur ini stabil
ii. Fraktur burst: disebabkan oleh kompresi vertical aksial
iii. Fraktur chance: fraktur transversal pada korpus vertebra. Disebabkan oleh fleksi dengan aksis sterior kolumna vertebralis. Sering terjadi pada kecelakaan dimana penderita hanya menggunakan lap belt tanpa shoulder belt. Berhibungan juga dengan cedera organ abdomen dan retoperitoneal
iv. Fraktur dislokasi: jarang pda torakal dan lumbal, karena orientasi dari sendi faset. Penyebabà hiperfleksi/trauma tumpul pada vertebraàelemen posterior (pedicle, faset, lamina) rusak. Karena kanalis spinalis torakal sempità deficit neurologis komplit
7. Fraktur T11-L1 (torakolumbal)
a. Penyebab: daerah toakolumbal lebih terfiksir pergerakannya disbanding lumabl
b. Biasanya karena kombinasi hiperfleksi akut+rotasià frakturnya tidak stabil
c. Terjadi pada: pengemudi memakai sabuk pengaman yang jatuh dari ketinggian
d. Umunya terjadi disfungsi kandung kemih dan usus, penurunan sensasi dan motoris pada ext.bawah
e. Sangat sensitive terhadap gerakan rotasi
8. Fraktur lumabal
a. Gambaran radiologi=fraktur torakolumbal
b. Hanya kauda ekuina yang terkena
c. Deficit neurologis komplit jarang
9. Trauma penetrans
a. Yang paling umum dijumpaià karena luka tembak/luka tusuk
b. Bila terkena knalis vertebralisà deficit neurologis komplit
c. Umumnya stabil
10. SCIWORA
a. Sering terjadi pada anak-anak (> 2/3à pada anak < 8 tahun)
b. Radiographs
i. Diagnosis of exclusion
ii. MRI à hemorrage or edema of the spinal cord
iii. Pseudosubluxation : anterior panda posisiànaik 4 mm
Klasifikasi trauma medulla spinalis:
- Komplit à kehilangan seluruh sensasi dan fungsi otot pada bagian tubuh di bawah level injuri.
o Trauma pada daerah di atas medulla spinalis pada leher à kuadriplegi
o Jika trauma terjadi di bawah punggungà paraplegi
- Inkomplità fungsi baik terdapat pada daerah di bawah level injuri
o Pada kebanyakan kasus, kedua sisi tubuh terkena
o Present when there is any distal sparing of motor or sensory function along with sparing of perirectal sensation
o Jenis:
§ Central cord syndrome
· Jenis yang paling sering terjadi
· Yang khas: kehilangan kekuatan motoris pada ekstremitas atas lebih besar disbanding ekstremitas bawah, dengan tambahan adanya kehilangan sensasi yang bervariasi
· Pada usia pertengahan dengan trauma hiperekstensià sering berhubungan dengan trauma ekstensi pada spina osteoartritis (cervical spondylosis) à terjadi stenosis kanalis servikalis
· Terdapat riwayat jatuh kearah depanà tumbukan pada wajah dengan atau tanpa fraktur atau dislokasi tulang servikal
· Prognosis lebih baik dari cedera tak komplit lain
· Anatomi:
ü Serabut saraf yang berperan pada fungsi motorik dan sensorik ekstremitas bawah kebanyakan berlokasi di perifer medulla spinalis, sedangkan untuk ekstremitas atas dan reflek volunteer usus lebih banyak terdapat di bagian medial
· Mekanisme trauma:
ü Diduga disebabkan karena gangguan vaskuler pada daerah medulla spinalis yang didistribusi oleh a.apinalis anterior (mensuplai bagian tengah medulla spinalisà lokasi untuk fungsi sensorik dan motorik ext.atas)à paralisis lengan atas dan tangan (yang paling banyak terjadi).
· Hasil pemeriksaan:
ü Keterlibatan ekst. atas > ekst. bawahàmanifestasi: mati rasa dan penurunan kekuatan motorik pada bagian distal ekst.atas, dengan fungsi motorik dan sensorik ekst.bawah relative baik
ü Ekstremitas atasà paralisys flasid parsial (mengindikasikan keterlibatan LMN). Prognosis: poor hand function.
ü Ekstemitas bawahàparalisis spastik (mengindikasikan keterlibatan UMN), fungsi kandung kemih dan usus juga bisa terganggu;
§ Brown sequard syndrome
· Jarang ditemui
· Mekanisme:
Timbul karena hemiseksi dari medulla spinalis dengan kerusakan pada spinotalamikus dan kortikospinal à paralisis otot ipsilateral (dari lesi taktus kortikospinal) dan hiperestesia terhadap nyeri dan suhu kontralateral (dari lesi pada traktus spinothalamicus)
· Sering disebabkan oleh trauma penetrans atau fraktur faset unilateral/dislokasi
· Prognosis:
ü 90% pasien mengalami recoveryà baik
§ Anterior cord syndrome
· Letak kerusakanà 2/3 anterior medulla spinalis.
· Mekanisme:
Berhubungan dengan insufisiensi vascularà infark medulla spinalis yang diperdarahi oleh a.spinalis anteriorà paraplegia dan kehilangan disosiasi sensoris dengan kehilangan rasa nyeri dan sensasi suhu
· Kolumna posterior (kesadaran posisi, vibrasi) masih ditemukan
· Paralisis di ekstremitas bawah>atas
· Prognosis:
ü Umumnya paling buruk
ü Prognosis baik jika recovery terjadi pada 24 jam pertama
ü Setelah 24 jam, jika tidak ada tanda perbaikan, prognosis burukà hanya 10-15% yang mengalami recovery
§ Posterior cord syndrome
§ Isolated nerve root injury
§ Cauda equina syndrome (dengan atau tanpa root escape)
· Khas: retensi urin
§ Conus medullaris injury
- Syok spinalà keadaan diorganisasi fungsi medulla spinalis yang fsiologis dan berlangsung untuk sementara waktu (beberapa jam-minggu, timbul segera setelah cedera
